CÁLCULO DE URETER (URETEROLITIASE) – ‘’PEDRA NO CANAL QUE LIGA O RIM A BEXIGA’’

   A litíase urinária é uma doença frequente, ocorrendo entre 120 a 140 casos para cada grupo de 100 mil pessoas por ano. Atinge mais frequentemente adultos na faixa dos 30 aos 40 anos. Os cálculos ureterais constituem parte importante dos casos de litíase urinária por serem responsáveis, na maioria das vezes, pela cólica ureteral. Este tipo de cólica provoca dor lombar de início abrupto, com irradiação para a região genital, de forte intensidade e acompanhada de náuseas, vômitos e sudorese.

  Cerca de 70% dos cálculos ureterais menores de 5 milímetros são eliminados espontaneamente, porém esta eliminação pode ser muito dolorosa causando intenso sofrimento ao paciente.

Diagnóstico

  Os cálculos ureterais podem ser diagnosticados por vários métodos de imagem:

Raio x simples – Visualiza cerca de 70% dos cálculos, porém apresenta limitações naqueles pouco radiopacos e em obesos e requer preparo intestinal.

Ultrassonografia – É um excelente método diagnóstico, porém depende dos operadores, que têm dificuldade de visualizar cálculos no terço médio do ureter.

Atualmente, a associação de raio x simples de abdômen com ultrassom consegue diagnosticar corretamente até 97% dos cálculos ureterais e é a forma mais utilizada de diagnóstico nesta especialidade.

Tomografia computadorizada helicoidal sem contraste – É considerada o “padrão ouro” no diagnóstico dos cálculos ureterais atualmente. Apresenta sensibilidade e especificidade da ordem de 97%, é um exame rápido, inócuo e que permite a medida da densidade do cálculo. Seu custo ainda é considerado elevado em nosso meio.

Tratamento

  O tratamento dos cálculos ureterais vai desde a observação até a sua remoção utilizando ureteroscópios. A observação é indicada para pacientes pouco sintomáticos e com cálculos com diâmetro inferior a 7 milímetros. O uso de medicações que auxiliam na eliminação dos mesmos tais como bloqueadores alfa-adrenérgicos, pois aumentam a taxa de eliminação dos cálculos e reduzem o número e a intensidade das cólicas, principalmente naqueles localizados no ureter distal (já próximo a bexiga). Em nosso meio a droga mais usada é a tansulosina, que apresenta poucos efeitos adversos.

 O tratamento intervencionista é indicado em pacientes com dor intratável, com ureterohidronefrose importante ou infecção. É interessante, sempre que possível, que se leve em conta a densidade do cálculo, medida na tomografia. Cálculos com densidade superior a 1000 UH são mais difíceis de serem fragmentados.

  O melhor método para tratar cálculos de ureter distal é a ureteroscopia que produz entre 93 e 97% dos pacientes livres de cálculos,

  Os ureteroscópios semirrígidos são os mais utilizados em nosso meio, dado seu fácil manuseio, boa durabilidade e versatilidade. Quando é necessário fragmentar o cálculo devido ao seu tamanho, a melhor fonte de energia é o laser. O ureteroscópio flexível permite melhor acesso ao ureter superior, pelve e cálices, entretanto, seu alto custo, aliado à pouca durabilidade, torna seu uso as vezes difícil no tratamento de urgencia em nosso meio. Ao final do procedimento, algumas vezes se deixa um cateter ureteral tipo duplo J, que pode permanecer de uma até seis semanas no local. As complicações da ureteroscopia são pouco frequentes, citando-se entre elas a perfuração ureteral e as estenoses de ureter que acontecem em cerca de 0,5 a 1 % dos procedimentos.

Existem ainda duas outras formas de tratamento de cálculos ureterais: a laparoscopia, um método ainda não consagrado e reservado para cálculos de ureter maiores do que 2 centímetros e a tradicional cirurgia aberta, hoje em dia pouco utilizada dada sua maior invasividade.

 

Vou precisar operar novamente, porque?

Aqui talvez seja a parte mais importante do artigo, pois seguramente foi orientado, porém vemos no dia a dia uma falta de compreensão da proposta terapêutica. 

Na grande maioria das vezes, o paciente e o médico se conhecem em ambiente hospitalar de urgência, e por vezes, falta uma conversa longa sobre o tema. Vou tentar resumir para vocês:

Isso é uma dúvida frequente em pacientes tratados de cálculo ureteral. Por isso a importância em uma consulta pré operatória e uma boa relação médico – paciente. No tratamento endoscópico do cálculo ureteral pode haver 3 problemas maiores, citando:

- Estenose de ureter impossibilitando progredir o aparelho até o cálculo -> problema frequente, principalmente em paciente mulheres jovens, onde o canal é muito estreito, sendo que neste caso, iremos colocar o cateter duplo J, e haverá necessidade de uma nova abordagem.

- Migração do cálculo para o rim , devido uso de soro sob pressão -> fica fácil entender pelas imagens abaixo, o porquê de não conseguirmos acessar o cálculo em posição renal.

- Cálculos residuais em posicionamento renal

 

 Nestes 3 casos citados, na grande maioria das vezes, é necessário tratamento adicional, sendo realizado o implante de cateter duplo J e uma nova abordagem se faz necessário com 7 a 14 dias após.

Na imensa maioria das vezes, o urologista não possui em mãos na urgência o aparelho flexível, ficando impossibilitado de tratar os cálculos renais no mesmo ato.

                                                                           

Ureteroscópio rígido -> Disponível na grande maioria dos hospitais que tenham urologia, Liberado com facilidade pelos planos de saúde, porém não é possível tratamento do cálculo dentro do rim

Ureteroscópio flexível -> As vezes indisponível na urgência dos hospitais, Liberado com facilidade pelos planos de saúde, porém as vezes não na urgência. É possível tratamento do cálculo dentro do rim, salvo quando o canal é estreito e o aparelho não passa.